頸部郭清術後のリハビリと肩関節機能回復の要点

頸部郭清術後のリハビリと副神経障害への対応

副神経を「温存した」はずでも、術直後の7割以上に僧帽筋麻痺が起きています。

🩺 頸部郭清術後リハビリ 3つの要点

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副神経温存でも麻痺は起こる

術中操作（鉤牽引・電気メスなど）による一過性麻痺が多発。副神経温存例でも術後2ヶ月以内では約7割に何らかの僧帽筋麻痺が確認されています。

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早期リハビリが機能回復のカギ

ドレーン抜去後すぐに仰臥位での肩関節ROM訓練を開始。拘縮・癒着性関節包炎を予防することが最優先目標です。

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歯科との連携が術後QOLを左右する

口腔ケアと嚥下リハビリの連携により、術後感染・誤嚥性肺炎リスクを低減。歯科医従事者の介入タイミングが予後を変えます。

このページの目次

頸部郭清術後のリハビリと副神経障害への対応

頸部郭清術後に起こる副神経障害と僧帽筋麻痺の実態

特に注意すべきは、副神経を「温存」した保存的頸部郭清術においても、術中の鉤による牽引操作や電気メスの熱刺激によって一過性の神経障害が発生することです。

状態	術後2ヶ月以内の上肢外転角度	予後
副神経温存・重度麻痺	100度未満（約4割）	6ヶ月前後で150度以上に改善
副神経温存・中等度麻痺	100〜150度未満（約3割）	適切なリハビリで改善
副神経温存・軽微な麻痺	150度以上（約3割）	リハビリ継続で問題なし
副神経切除例	大幅に制限	代償筋の強化が目標

重要なのはこの点です。副神経を温存した症例でも、適切なリハビリを行わなければ、肩周囲の複数関節に癒着性関節包炎が発症し、運動障害や慢性疼痛が残存します。「副神経を残したから安心」というのが、実は危険な思い込みということですね。

https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680199231744

頸部郭清術後リハビリの開始時期と仰臥位ROM訓練の重要性

🔑 正しい開始姿勢のポイント。

最初は仰臥位（寝た状態）または30度ギャッジアップしたベッド上から開始する

立位・座位では上肢の重力が直接負荷となり、麻痺した僧帽筋に過剰なストレスがかかる

仰臥位なら肩甲骨が内転位に近い位置に保たれ、より正常に近い状態でROM訓練が可能

ホットパックやマッサージ（5〜10分）でウォームアップしてから訓練を開始する

また、術後早期にROM角度が良好になっても安心は禁物です。術創の瘢痕化によって、術後2〜3ヶ月にかけてROMが悪化するケースがあります。退院後も自主リハビリを継続させることが条件です。

参考：頸部郭清術後の副神経障害とリハビリテーション（J-STAGE）

副神経温存例と切除例でリハビリ目標が180度変わる

副神経の温存・切除によって、リハビリテーションの目標とアプローチが根本的に異なります。ここを混同したまま指導してしまうと、患者への誤った期待形成につながります。

🟢 副神経温存例のリハビリ目標：

僧帽筋麻痺の回復促進（回復には通常6ヶ月〜1年を要する）

回復期間中の肩関節拘縮・癒着性関節包炎の予防

過負荷による疼痛誘発の回避

術後6ヶ月前後を目安に、スポーツ・家事など術前の活動への復帰指導

🔴 副神経切除例のリハビリ目標：

僧帽筋麻痺の回復は見込めないことを患者に明確に説明

前鋸筋・菱形筋など代償筋の強化訓練

代償筋の働きで肩関節の外転・屈曲運動を代償し、日常生活動作（ADL）を維持

長期的な痛み・凝りへの対症療法（温熱療法、作業療法士によるマッサージ）

歯科医・口腔外科では舌癌や口腔癌の術後に頸部郭清術が行われるケースが多く、術後フォローの中でこの区別を把握しておくことが患者支援の質を高めます。

参考：当院における頸部郭清術後のリハビリテーション（J-STAGE）

歯科従事者が介入すべき口腔ケア・嚥下リハビリとの連携ポイント

頸部郭清術後のリハビリは、肩関節機能だけの問題ではありません。口腔癌・舌癌・咽頭癌などでは、頸部郭清術と同時に口腔・咽頭の切除が行われることが多く、術後の摂食・嚥下機能の低下が深刻な合併症につながります。 jichi-ir.repo.nii.ac(https://jichi-ir.repo.nii.ac.jp/record/826/files/%E8%87%AA%E6%B2%BB%E5%8C%BB%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E7%B4%80%E8%A6%811881-252X(27)p183-197.pdf)

歯科医従事者が特に把握すべき連携ポイントは以下のとおりです。

🦷 術前からの口腔介入：

口腔内の感染源を術前に除去することで、術後感染・誤嚥性肺炎リスクを低減できる

頭頸部がん周術期口腔ケアは診療報酬の算定対象であり、担当医からの患者説明が望ましい

甲状腺がんや頸部郭清単独例も対象に含まれることがある

🦷 術後の嚥下リハビリ連携：

言語聴覚士（ST）が中心となり、器官運動能力評価 → 間接訓練（頸部・腕のストレッチ）→ 直接嚥下訓練の順で進める

反復唾液嚥下テスト（RSST）・水飲みテストで段階的に評価

口腔ケアの継続が嚥下機能回復の土台であり、歯科衛生士の定期介入が有効

頸部郭清術後には首の「硬さ・痛み・しびれ・締め付け感」が後遺症として残るケースも多く、これが口を大きく開けにくくする「開口障害」の一因となります。口腔外科・一般歯科でのフォローアップ時に、肩こりや首の違和感を患者が訴えている場合は、リハビリ状況の確認を促すとよいでしょう。

参考：口腔・中咽頭癌術後における言語聴覚士が関わる咀嚼・嚥下のリハビリテーション（J-STAGE）

頸部郭清術後リハビリの独自視点：郭清範囲の選択が「後遺症の出方」を決める

あまり知られていないのが、頸部郭清術のリハビリ負担は「術式・郭清範囲」によって大きく変わるという事実です。

厚生労働省の研究班（4施設共同研究）の調査では、以下が明らかになりました。

✅ レベルV（後頸部リンパ節）の郭清を省略することで、首の「硬さ・痛み・しびれ・締め付け感」が有意に改善

✅ 頸神経叢を温存すると、感覚障害（しびれ・しめつけ感）が軽減される

✅ 積極的に適正なリハビリを行うことで、温存された副神経の機能回復が促進される

ここが重要な点です。郭清範囲ⅡB領域の縮小がリハビリ負担軽減に直結するという報告もあり、術式の選択がその後の機能予後を左右します。

歯科従事者の立場では、術式を選択することはできません。しかし、担当した患者がどの術式で手術を受けたかを把握し、その術式に応じたリハビリ情報を提供することが、患者のQOL向上につながります。

たとえば、退院後に「肩が上がらない」「首が張る」と訴える患者に対して、原因が副神経障害（肩関節リハビリ領域）なのか、頸神経叢障害（感覚障害・しびれ領域）なのかを区別して耳鼻咽喉科・リハビリ科への紹介判断を促せるか否かで、患者の回復速度が変わってきます。

🏥 副神経障害（上肢外転不可） → リハビリ科・作業療法士への紹介を検討

🏥 頸神経叢障害（しびれ・締め付け感） → 耳鼻咽喉科・ペインクリニックへの相談を推奨

🏥 嚥下障害が持続 → 言語聴覚士・嚥下外来への速やかな紹介

https://cir.nii.ac.jp/crid/1390282680200611072

参考：がんのリハビリテーションガイドライン（日本リハビリテーション医学会）
https://www.jarm.or.jp/wp-content/uploads/file/member/member_publication_isbn9784307750356.pdf